Westerzee Assurances
                                 

 

Aanvraagformulier informatie zorgverzekering

 

Om u goed te kunnen informeren is een volledig ingevuld formulier nodig. Beantwoordt u dus alle vragen.

U ontvangt dan zo snel mogelijk de informatie van Westerzee Assurances.

 

 

Contactgegevens

 

Uw adres in Frankrijk

Uw correspondentieadres (in Nederland of elders voor ontvangst polis, nota, etc.)

Telefoonnummer(s)

Faxnummer(s)

E-mail

 

 

Gegevens te verzekeren personen

 

Naam

 

Voorletters

 

M/V

 

Geboortedatum
 M   V dag  maand  jaar
 M   V dag  maand  jaar
 M   V dag  maand  jaar
 M   V dag  maand  jaar
 M   V dag  maand  jaar
 M   V dag  maand  jaar

 

 

Ik wil uw informatie graag ontvangen

 

 

op mijn adres in Frankrijk

op mijn correspondentieadres

per fax

per e-mail 

 

Is het aanvraagformulier volledig ingevuld? Door op <Formulier verzenden> te klikken stuurt u het formulier aan

Westerzee Assurances. De gegevens van uw aanvraag verschijnen automatisch in een nieuw scherm,

dat u kunt uitprinten.

U ontvangt de informatie zo snel mogelijk.