Contactgegevens

Uw adres in Frankrijk

Uw correspondentieadres (in Nederland of elders voor ontvangst polis, nota, etc.)

Telefoonnummer(s)

Faxnummer(s)

E-mail

Gegevens bestuurder(s)

Naam + voorletters van de bestuurder(s)

Geboortedatum bestuurder(s)

Datum van de eerste afgifte van het rijbewijs van de bestuurder(s)

Gegevens auto

Hoe wordt de auto in Frankrijk gebruikt?

privé           woon/werk     zakelijk  

Beroep/functie bestuurder(s)              

vrij beroep   in loondienst   gepensioneerd /

                                                       VUT / niet werkzaam  

Merk              

Type en model (graag volledig)              

Code type (zie carte grise)              

Chassisnummer              

Kenteken              

Aantal CV's              

Brandstof

benzine        diesel  

Status

nieuw           gebruikt  

Versnellingsbak

automaat      handgeschakeld  

Aantal deuren

3                  4                 5  

Datum eerste afgifte kentekenbewijs (NL) of carte grise (F)              

Verzekeringsgegevens  

Is er in de afgelopen 5 jaar  schade geweest?

nee

ja, te weten (graag datum, type schade en schadebedrag invullen):

Wat was uw bonuspercentage op uw laatste prolongatienota?              

Welke dekking wenst u?

WA + rechtsbijstand + hulpverlening

WA + rechtsbijstand + hulpverlening + brand/diefstal + ruitbreuk

WA + volledige cascodekking ('all risk')

aanvullende dekking ongevallen bestuurder

tijdelijk vervangend vervoer 

accessoires en/of persoonlijke eigendommen

Wat is de gewenste ingangsdatum van de verzekering?              

Parkeert u de auto gewoonlijk

in uw garage

op uw afgesloten terrein

elders, namelijk

Hoe is uw auto beveiligd?              

Heeft u een aanhanger of caravan?

nee

ja, het laadvermogen daarvan bedraagt in kg    

Ik wil de offerte graag ontvangen

op mijn adres in Frankrijk

op mijn correspondentieadres

per fax

per e-mail 

Is het aanvraagformulier volledig ingevuld? Door op <Formulier verzenden> te klikken stuurt u het formulier aan

Westerzee Assurances. De gegevens van uw aanvraag verschijnen automatisch in een nieuw scherm,

dat u kunt uitprinten.

U ontvangt de offerte zo snel mogelijk.